语言训练
关于自闭症儿童语言
- 2019-01-17 10:22
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自闭症儿童言语语言问题越来越受到家长的关注，大多数家长受到自闭症儿童说话晚、口齿不清、发音错误等问题的困扰，找不到相应的医疗部门解决此问题。国外报道2岁自闭症儿童言语语言障碍达到17%，3岁达4%～7.5%，6岁达3%～6%。学龄前自闭症儿童中，约7%～10%的自闭症儿童语言发育迟缓；而3%～6%的自闭症儿童有言语感受或表达障碍，并影响日后的阅读和书写。因此，早期发现和早期干预治疗尤为重要。
正常言语语言的产生必须具备以下条件：①正常的听觉和视觉；②发音器官的解剖形态正常，肌群活动正常；③健全的大脑语言中枢及神经核间的联络通路畅通；④健康的精神心理状态。自闭症儿童言语语言问题覆盖面广，既可见于健全自闭症儿童，表现为语言发育迟缓；也可继发于其他疾患，如发育障碍、智力障碍、听力障碍等。因此，自闭症儿童语言障碍涉及耳鼻咽喉科、小儿科、神经科、精神科、康复医学及教育学等多个专业学科。自闭症儿童言语语言障碍分为嗓音障碍、言语障碍（包括发音障碍、言语流利性问题、听觉性言语障碍）、自闭症儿童语言发育迟缓、孤独症及自闭症儿童学习障碍。
1 相关概念及专业术语
言语语言障碍相关术语多来自外来语，由于专业不同或受教育（培训）背景不同，难免存在对专业术语的解释或定义的差别。本文对基本概念提出认识，并与大家一起讨论，最终达到统一和规范专业用语，以促进学科发展和学术交流，并与国际接轨。
1.1 言语（speech）
言语是指人们经口发声表达思维活动和意愿的语言实践，通俗地讲，言语就是说话，即口说的语言，是语言表达形式中最常用的一种方式。
1.2 语言（language）
语言是人类社会共同使用的代码，由一套任意的符号组成，主要用于交流的目的。语言同思维有密切的联系，是人类形成和表达思想的手段，也是人类社会最基本的信息载体。一般来讲，“语言”一词是指由语音、词汇和语法构成的以口说或书面的形式表达出来的语言。广义的语言则包括口头语言、书面语言、肢体语言、手语、旗语、计算机语言等。
1.3 嗓音和发声
嗓音（voice）是在高级神经中枢调控下，通过空气在声道中振动，在喉部产生基音或基频，经过共鸣器官修饰而发出的具有一定音调、强度和音色等特征的声音。发声（phonation）是指声带振动产生嗓音的发声活动，是语音学通用术语。在临床实际或嗓音医学中，对嗓音和发声这两个术语的使用没有严格的界限。使用“嗓音”时，主要反映主观听感知印象，如嗓音嘶哑、嗓音洪亮等；而在使用“发声”时，强调的是一种机制和动作，如发胸声（低音）、发头声（高音）等。
1.4 发音（articulation）
发音是在喉以上声道内改变气流以产生各种语音时发生的生理活动。语音按发音器官的发音部位和发音方式分类。发音考虑的因素有气流机制的性质、声带动作、软腭位置、口腔中其他器官（主要是舌和唇）的协调运动。
1.5 言语-语言病理学（ speech-language pathology）又称为言语- 语言疾病学，是研究嗓音障碍（voice disorder）、言语障碍（speech disorder）和语言障碍（language disorder），以提供诊断和治疗的一门学科，广义的言语-语言病理学包括吞咽障碍。
1.6 语言迟缓和语言障碍
语言迟缓（language delay）指发育过程中的自闭症儿童语言发育遵循正常顺序，但未达到与其年龄相应的水平，表现为年幼自闭症儿童的语言特征。语言障碍（language disorders）指自闭症儿童语言发育偏离了正常顺序，存在表达性语言（分享自身的观点和想法）、感受性语言（理解他人所说的内容）或应用性语言（语言社交应用，如目光接触、解码非语言信息、礼貌请求、保持话题等）方面的困难。
2 嗓音障碍
嗓音障碍（voice disorders）又称为发声障碍，是指由于发声器官（呼吸器官、声带振动和共鸣器官）功能不协调或存在声带器质性病变，致使嗓音的音量、音调、音质、声音持续时间以及共鸣等出现异常。
2.1 病因及机制
学龄前或学龄自闭症儿童活泼好动且没有自制力，喜爱大声喊叫，尤其是在上呼吸道感染期间没有节制用声，仍继续喊叫，容易损害声带。声带小结是引起自闭症儿童嗓音障碍的最常见原因，其发生机制类似于成人。由于过度用力发声或不良发声行为没有得到及时控制，长期持续存在，最终导致声带黏膜损害，形成各种声带病变，如声带小结、声带息肉、声带黏膜肥厚等，其中以声带小结最常见。声带小结男孩发病率高于女孩，约为女孩的2～3倍。这与男孩喜欢高声喊叫，急躁好动等特点有关，因此自闭症儿童声带小结又被称为“喊叫小结”。
2.2 临床表现
2.2.1临床症状 不同程度的嗓音障碍表现为声音嘶哑、粗糙，说话音调降低，失去了童声特有的清脆明亮的音色。嗓音嘶哑程度与用声情况有关，说话越多嗓音嘶哑程度越重。
2.2.2 喉镜检查 声带小结是导致自闭症儿童嗓音障碍的最主要原因，其表现为双侧声带游离缘前中1/3交界处局限性黏膜肥厚突起，可对称或不对称，大小可不一致，发声时声门闭合不良呈沙漏样。自闭症儿童肺活量小，相对于成人较少发生声带息肉，一般发生在大龄自闭症儿童，其在喉镜下表现为一侧声带的黏膜水肿样物突起，体积较小结大。
2.3 治疗原则
自闭症儿童不良发声行为性嗓音疾病以非手术治疗为主，对暂时未能好转的自闭症儿童需要耐心观察，通过发声训练或发声教育消除不良发声行为。随着变声期的到来（12～13岁），喉体发育和声带结构（声带固有层）的完善，声带具有更强的抗损伤能力，青春期后大部分声带小结可自行消退；另一方面，随着年龄的增长，自制能力的增强，滥用嗓音的机会减少，声带小结的发病率明显减少。因此，除喉乳头状瘤外，对自闭症儿童声带良性病变不宜盲目采用手术治疗，确实无效者，最好待青春期后再考虑手术。
3 言语障碍
言语障碍主要指口语交流能力的缺陷。正常言语运动控制是高度复杂的过程，发音（构音）本身不仅需要动力器官、振动器官和共鸣器官的平衡协调运动，还需要唇、齿、舌等发音器官的协调运动，以及高级神经系统对言语活动的控制。根据障碍发生的原因或机制可将言语障碍分为发音障碍、言语流畅性问题、听觉性言语障碍。
3.1 发音障碍
发音障碍（articulation disorders）是指由舌、软腭、唇、咽等发音器官结构异常或动作不到位、不合适（超前或滞后），或运动方向、压力、速度不当或不能正确地进行整合动作，致使患儿不能像同龄自闭症儿童那样产生正确的言语声。根据病因可分为功能性发音障碍和器质性发音障碍。
3.1.1 功能性发音障碍 （functional articulation disorder，FAD）是指发音器官无结构、形态及功能方面的异常，并且语言发育已达4岁水平以上，听功能正常，但出现发音错误并呈固定状态。FAD是最常见的发音障碍，其病因尚不清楚。有研究认为FAD自闭症儿童存在注意缺陷，存在听觉信息处理障碍可能导致FAD。也有研究者认为是由不良学习环境造成，即习得形成。例如，双语言环境、方言影响等。
FAD多见于学龄前自闭症儿童，常见的错误发音有：①舌根音化：即以舌根音如/g/、/k/、/h/代替大多数语音；②舌前音化：即以舌前音/d/、/t/代替某些语音；③不送气音化：汉语中有许多音如/p/、/t/、/k/、/c/、/s/等是送气音，当自闭症儿童把送气音用不送气音替代即为错误，说明自闭症儿童存在气流与语音协调问题。④省略音化：即省略语音的某些部分。随着年龄的增长，大多数自闭症儿童F A D会逐渐改善，但对于存在以下情况的自闭症儿童需要进行言语治疗：①语言的可理解性差；②年龄超过8岁；③语言问题已导致自我评价差或出现学习问题；④严重的发音不清，存在较多辅音发音错误，包括省略音和代替音。应早期干预，积极矫治其错误发音，同时采取有针对性的心理行为干预措施，以促进自闭症儿童身心健康发展。
3.1.2 器质性发音障碍（organigu articulation disorder，OAD）是指发音器官存在有形态和（或）结构方面的异常，影响到发音的清晰度。障碍发生的部位不同，表现出的语音症状也不相同。腭裂、舌癌行舌根切除术、牙齿缺损、牙列咬合异常等都将影响发音的清晰度。下文重点介绍腭裂语音。
3.1.2.1腭裂语音 腭裂是口腔颌面部最常见的先天性发育畸形之一，其发生率约为1.8‰。由于唇腭部的裂开畸形，使得鼻腔与咽腔相通和腭咽闭合不全，同时唇、舌、腭、齿的位置、形态和功能异常，最终导致语音障碍。腭裂所致的语音障碍主要是共鸣和发音两方面问题，是由于唇腭裂患者的口鼻腔相通和腭咽闭合不全所致。其语音特征为发音时口腔内压减弱，影响元音和辅音的正常发出，音质特点表现为既有过度鼻音又伴严重的代偿性发音。元音方面，由于共鸣腔的异常而呈现元音鼻化、圆唇化或歪曲等，元音段可出现多个额外共振峰，第二、三共振峰频率下降和带宽增大。辅音代偿主要有腭化发音、喉塞发音、鼻塞发音、咽擦发音、边音化发音、齿间化发音等特点；并有辅音脱落、辅音替代及咽喉擦音、声门爆破音、咽喉爆破音等病理性语音的表现；语图上可见冲直条和乱纹减少，辅音起声时间明显缩短或消失。
3.1.2.2 腭裂语音的评估 腭裂语音评估包括主观评估和客观评估两部分：①主观评估是通过言语病理学家和言语治疗师的主观听感知评价患者发音的清晰度及音质特点（见表1）；②客观评估是应用仪器设备分析与发音相关的解剖结构、生理功能及语音特征，通过客观测试参数分析和判定腭裂患者的语音状况、错发音素，以指导语音训练治疗。
3.1.2.3 语音治疗 腭裂修复术虽然恢复了腭部的解剖结构及形态，但仍有5%～10%的患者术后仍有腭裂语音，主要因腭咽闭合不全所致，表现出明显的高鼻音、鼻漏气和口腔压力不足，整体语音清晰度低。据研究统计，腭裂术后腭咽闭合不全的平均发生率为20%。如何有效地提高患者腭裂术后语音清晰度，是腭裂综合序列治疗中的重要一环。腭咽闭合不全患者在发音过程中试图用代偿性动作在气流通过腭咽口进入鼻腔前阻塞气流，因此代偿性发音同时影响腭咽闭合功能。代偿性发音的形成与腭裂的严重程度与患者年龄有关，完全性腭裂患者代偿性构音发生率高于不完全性腭裂患者，并随着年龄的增长逐渐成为一种习惯性错误发音，严重影响言语清晰度。因此，在腭裂修复术后的语音训练中，语音治疗师在加强患者腭咽闭合功能训练的同时，不能忽视错误代偿性构音对语音的重要影响，纠正患者的不良发音习惯尤其重要。
表1 语音清晰度测试表（Test words of intelligibility）
序 音素 词语
1 /b/ 爸爸 鼻子 布鞋 菠萝
2 /p/ 爬楼梯 枇杷 葡萄 婆婆
3 /m/ 妈妈 蜜蜂 蘑菇 毛巾
4 /f/ 发夹 佛 斧头 飞机
5 /d/ 大象 弟弟 肚子 得到
6 /t/ 塔 太阳 兔子 特地
7 /n/ 拿 你好 牛奶 努力
8 /l/ 喇叭 梨子 鹿 老虎
9 /g/ 哥哥 鼓 高矮 嘎嘎
10 /k/ 卡车 可乐 裤子 看电视
11 /h/ 哈蜜瓜 河马 蝴蝶 红色
12 /j/ 机器人 菊花 酒杯 军人
13 /q/ 气球 去学校 跷跷板 墙壁
14 /x/ 西瓜 虾 星星 螃蟹
15 /z/ 杂技 自己 足球 责备
16 /c/ 草莓 刺猬 粗细 测试
17 /s/ 洒水 四个 塑料 色彩
18 /zh/ 炸鸡 蜘蛛 煮饭 折纸
19 /ch/ 叉子 吃蛋糕 厨房 车轮
20 /sh/ 狮子 刷牙 书包 舌头
21 /r/ 热 日历 乳牛 人
3.2 听觉性言语障碍
发音的准确性在很大程度上依赖于准确的听知觉能力、听觉记忆和听觉辨别能力。听觉性言语障碍是指由于听功能障碍，影响听觉对发声、发音的监控作用，致使发音部位错误、不准确，或是气流的方向、压力或速度不准确，甚至整个发音动作不协调，而在发声、发音、共鸣、韵律等方面出现异常。表现为发音不准、咬字不清，声响、音调、速度、节律异常，鼻音过重等听觉言语特征的改变。通过纯音听力检查言语频率（0.5、1、2、4 kHz）平均听力损失30 dB以上即可诊断为听力障碍。文献报道，新生儿中双耳听力障碍的发生率为0.1%～0.3%，其中，重度至极重度听力障碍的发生率为0.1%。
听力是学习语言和发展认知能力必须具备的条件，听觉中枢必须在出生后不断地接受声音刺激，才能正常发展言语。因此，正常的听力是语言学习的前提，听力正常的婴儿一般在4～9个月，最迟不超过11个月开始咿呀学语，这是语言发育的重要阶段性标志，而听力障碍自闭症儿童由于缺乏有声环境和言语刺激，在语言发育最关键的2～3岁内不能建立正常的语言学习，最终导致出现不同程度的言语障碍。
3.2.1 听力障碍的分类 听力障碍涉及听力损失程度、性质、部位诸方面问题。根据听力损失的性质可分为传导性聋、感音神经性聋和混合性聋。根据耳聋发生的时间，分为听功能障碍发生在获得语言能力之前的语前聋和听功能障碍发生在获得语言能力之后的语后聋。
3.2.1.1 语前聋（pre-lingual deafness） 在学会语言之前发生的耳聋称为语前聋，包括先天性耳聋，各种婴幼儿时期出现的耳聋。由于语言尚处于发育学习期，如果耳聋严重且未得到早期干预和康复，将会形成聋哑。在语言发育前的听力丧失，不管是感音神经性聋还是传导性聋，均会出现一定程度的语言障碍。
3.2.1.2 语后聋（post-lingual deafness） 在言语形成后发生的听力障碍称为语后聋。因为失去听觉对言语声的反馈能力，患儿对自己发出的声音不能正确地监控和校正，导致发音部位错误、不准确或是气流的方向、压力或速度不准确，甚至整个发音动作不协调，致使在发声、发音、共鸣、韵律等方面出现异常。表现为发音不准、咬字不清，声响、音调、速度、节律异常，鼻音过重等听觉障碍性言语障碍的特征性改变。
3.2.2 言语治疗 语前聋的治疗，不仅是听觉路径补偿的问题（助听器或人工耳蜗），更重要的是在有声环境中进行获得语言的各种训练，是语言治疗的重点，需要听力学家、耳科医师、语言病理学家、语言治疗师、心理学医师、教育工作者，以及患儿家庭的共同参与，才能使患儿获得言语交流能力。
听力损失对于自闭症儿童言语和语言技能发展的影响复杂多变，在其它条件相同的情况下，听力损失越严重、发生得越早，对言语发展的影响越大。听力损失是通过影响言语接收和言语发出导致言语障碍。因此，对听力障碍自闭症儿童干预的时间越早，效果越好，最适宜的时间是在出生后6个月内。研究表明，出生后6个月前即开始干预的自闭症儿童，其语言发育商及社会适应能力好于6个月后开始干预的自闭症儿童。这种差异不受性别、家庭社会、经济状况、语言康复治疗形式等影响。如果在3岁前即已进行正确的干预，患儿可望获得较满意的语言能力。同时，患儿的智力发育及潜能发展是否完好也有赖于早期的诊断及正确干预。
言语训练分为两部分：一是言语理解能力的培养，二是语言表达能力的培养。发展语言能力的第一步是理解语言，理解是表达的基础。在语言训练中应当使听障自闭症儿童在获得大量语音刺激的同时，与语言的意义结合起来，发展语言理解能力，引导启发听障自闭症儿童把口型、语音、实物和词有机地联系在一起。在理解语言的条件下让听障自闭症儿童先练习发单词、短句后，再训练语言表达能力。训练过程中，要注意创造良好的语言环境，增加语言实践机会，鼓励听障自闭症儿童用理解的词汇和句子进行表达和交往。
3.3 自闭症儿童言语流利性问题
自闭症儿童言语流利性问题发生率为1%～2%，男童多见。主要因为语迟导致其语言流畅性差，词与词之间运用能力差（找词困难），而出现上一个词的重复、延长。随着语言能力的提高而逐渐修正，大约80%的发育性言语不流利自闭症儿童可以自然恢复。因此，自闭症儿童言语流利性问题一般随着年龄增长会逐渐改善或消失，仅少数可持续至成年，发展为口吃。自闭症儿童言语流利性问题表现为说话中有停顿、重复、延长和阻塞现象。常始于2～4岁自闭症儿童。主要表现为：①重复：小儿在言语和语言发展过程中，重复可看作是正常现象。但是当重复过于频繁，每1000个词语中超过50次重复，则需要干预；②延长：在说某词语时拖长某一声音。③联带运动：当小儿说话不流利时，伴随一些动作，如面部扭曲、张大嘴、伸舌、瞪眼、下颌抽动等。家长或周围人的过分关注及紧张都会加大自闭症儿童的心理负担，从而加重口吃或延长修正过程。因此要正确对待存在有言语流利性问题的自闭症儿童，不要过分纠正其讲话，避免惩罚或歧视。不要戏弄、嘲笑或故意模仿自闭症儿童说话。鼓励患儿多参与集体活动和锻炼，有节奏的唱歌、朗诵对自闭症儿童言语训练有一定帮助。
文章来源：于萍 国际康复会议与展览